梁发芾

近日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（下称“意见”），这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件。与此配套的《医疗保障基金使用监管条例》也已由国家医保局起草完毕，并完成了向社会公开征求意见的程序，近期被列入了国务院2020年立法工作计划。

此次由国家层面出台的高规格医保监管文件，一方面说明国家对于管好人民群众的“看病钱”“救命钱”的高度重视，另一方面也说明，医保监管目前问题较多，医保基金的安全不尽如人意，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。权威数据显示，截至2019年，我国医保基金支出规模已经达到2万亿元，但其中存在严重的“跑冒滴漏”现象。“跑冒滴漏”严重到什么情况？据媒体报道说，有地方医保局局长估算，这一比例在10%左右。10%意味着，当年可能有数以千亿计的医保费用没有真正用在该用的地方，而是被各类蛀虫骗子侵蚀吞噬了。当然，这个估计不一定完全准确，但业内人士有如此估计，充分说明问题的严重性。2019年全国打击骗保行动，查处违法违规违约医药机构26.4万家，追回资金115.56亿元。一方面，追回的百亿元资金为数已经不小，但另一方面，与流失的总额相比，可能连零头都算不上。

医保诈骗有其独特性，这主要表现在，不但一些个人或者犯罪团体千方百计钻漏洞搞骗保，尤其让人心寒的是一些医疗机构和医务人员也加入到欺诈骗保的队伍中，沆瀣一气，狼狈为奸，把黑手伸向人们的保命钱，形成一个庞大的“吃唐僧肉”的利益群体。近日国家医保局通报5起骗取医保基金案，都是定点医疗机构参与的案件。定点医疗机构的违规行为主要包括超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗等。对于医疗机构来说，这类违规操作起来确实比较方便，通过这些违规行为，医疗机构所获不菲。

诚如专家所言，医保基金管理链条长、风险点多、骗保隐蔽性强，尤其当医疗机构、医务人员和就医者个人串通一气作案时，隐蔽性就更强。这导致监管者与被监管者之间存在较为严重的信息不对称现象，影响监管效率，而目前监管制度重事后轻事前和事中监管，成为监管不力的重要原因。目前，医保部门最重要的管理手段，是与定点医疗机构签订服务协议，一旦发现严重违规现象，主要的处理手段是拒付违规医保基金、扣除违约金、解除医保服务协议等。这种管理方式属于事后管理手段，只有在出现问题之后才能启动程序；而一旦出现问题之后，损失已经成为事实，追回损失就相当困难。所以，事后管理的制约能力相当有限。由此可知，改现行事后监管为全程监管，尤其强化事先和事中的监管，是非常重要的。此次国务院办公厅意见提出加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，综合采用多种监管方式，形成对基金的全流程监管，是一大亮点。

应充分利用现代信息技术的优点，全面建立智能监控制度。信息不对称是影响监管效率的难点，但信息化智能化技术正在快速发展，通过建立信息平台，实现信息共享和互联互通，信息不对称的问题可得到解决。此次国务院的意见提出，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用；加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。目前，全国统一的医保信息平台正在抓紧建设，药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库正在完善，一些地方已开始利用大数据进行监管，以实现智能化监管、精准打击。基金监管也将从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。这意味着今后医保局将通过智能监控系统在线监管医疗机构及医生的诊疗行为，并能设置规则进行事前引导和提醒。将监管对象延伸至医务人员，说明今后医保局将利用智能监控系统直接嵌入医生工作站，能够实现实时在线监控与审核。技术的进步和发展，使一切利用不对称信息谋取私利、逃避监管、弄虚作假的违法犯罪行为充分暴露在光天化日之下，无处遁形。医保监管要充分利用现代信息化技术提供的可能，为维护人民群众保命钱的安全服务。

医保监管是一项综合性的工程，不是医保部门一家能够独立完成的，需要各方面协同配合，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医疗机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力；对欺诈骗保情节严重的定点医疗机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒；对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。只有各方面、各部门协同配合，对欺诈骗保者持续实行严打高压，医保基金的安全才能让人真正放心。

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